病気やケガで仕事を休まざるを得なくなった時、収入が途絶えることは大きな不安要素です。そんな時に生活を支えてくれる制度が、健康保険の傷病手当金です。しかし、この制度について詳しく知らない方も多く、実際に必要になった時にどのように申請すればよいのか分からず、受給できるはずの手当を受け取れないケースもあります。
本記事では、傷病手当金のもらい方について、受給条件から具体的な申請手続き、必要書類、申請から受給までの流れ、注意点まで、幅広く詳しく解説していきます。会社員や公務員として働いている方が、万が一の病気やケガで働けなくなった際に、スムーズに傷病手当金を受給できるよう、実践的な情報を提供します。
傷病手当金の基本的な仕組みと受給条件
傷病手当金を受給するには、まず制度の基本的な仕組みと、どのような条件を満たす必要があるのかを理解することが重要です。
傷病手当金とは何か、制度の目的
傷病手当金は、健康保険の被保険者が病気やケガで仕事を休み、給料が支払われない場合に、生活を保障するために支給される手当です。健康保険法に基づく制度であり、全国健康保険協会(協会けんぽ)や各種健康保険組合、共済組合などから支給されます。
制度の主な目的は、病気やケガで働けない期間の所得を補償することです。安心して療養に専念できる環境を整えることで、早期の回復を促し、職場復帰を支援します。生活費の心配をせずに治療に集中できることは、心身の回復にとって非常に重要です。
傷病手当金は、会社員や公務員など、健康保険の被保険者が対象です。国民健康保険には傷病手当金の制度が原則としてありません(一部の自治体では独自に実施している場合があります)。そのため、自営業者やフリーランスの方は、基本的に傷病手当金を受け取ることができません。
支給期間は、支給を始めた日から通算して1年6か月です。2022年1月の法改正により、それまでの「支給開始日から最長1年6か月」から、「通算して1年6か月」に変更されました。この改正により、途中で職場復帰した期間があっても、その期間を除いて通算で1年6か月まで受給できるようになりました。
支給額は、1日あたり「支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額の平均額÷30日×2/3」で計算されます。つまり、おおよそ給料の3分の2が支給されることになります。ただし、会社から給料が一部支払われている場合は、その分が差し引かれます。
傷病手当金は非課税です。所得税や住民税がかからないため、確定申告の必要もありません。また、雇用保険料や社会保険料も控除されません。ただし、傷病手当金を受給している間も、健康保険料や年金保険料の支払い義務は継続します。
傷病手当金は、病気やケガで働けない期間の経済的支援だけでなく、精神的な安心感も提供します。「収入がなくなったらどうしよう」という不安から解放されることで、治療に前向きに取り組むことができます。
傷病手当金を受給できる4つの条件
傷病手当金を受給するためには、4つの条件をすべて満たす必要があります。一つでも欠けると支給されないため、しっかり確認しましょう。
第1の条件は、業務外の事由による病気やケガで療養中であることです。業務上の病気やケガ(労災)の場合は、傷病手当金ではなく、労災保険から休業補償給付が支給されます。通勤途中のケガも労災扱いになります。業務外とは、仕事とは関係のない私傷病のことです。
病気やケガの種類に制限はありません。風邪やインフルエンザから、がん、心疾患、精神疾患(うつ病など)、骨折、手術が必要な病気まで、あらゆる傷病が対象です。美容整形など、治療目的でない場合は対象外です。
第2の条件は、仕事に就くことができないことです。単に病気やケガをしているだけでなく、それによって労務不能であることが必要です。労務不能かどうかは、医師の判断に基づきます。医師が「仕事を休む必要がある」と診断した場合に、この条件を満たします。
在宅勤務や軽作業ができる状態であっても、通常の業務ができないと医師が判断すれば、労務不能と認められる場合があります。逆に、入院していても、労務可能と判断されれば支給されません(実際にはまれなケースです)。
第3の条件は、連続する3日間を含む4日以上仕事を休んでいることです。これを「待期期間」と言います。最初の3日間(待期期間)は傷病手当金が支給されず、4日目から支給されます。待期期間には、土日祝日や有給休暇も含まれます。
例えば、金曜日から病気で休み、土日を挟んで月曜日も休んだ場合、金・土・日の3日間が待期期間となり、月曜日から傷病手当金の支給対象となります。待期期間の3日間は連続している必要がありますが、4日目以降は連続していなくても、労務不能であれば支給されます。
第4の条件は、給料の支払いがないことです。会社から給料が支払われている場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、給料の額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
有給休暇を使用した日は、給料が支払われるため、傷病手当金は支給されません。欠勤や無給の休職の場合に支給対象となります。また、会社から見舞金や手当が支給されても、それが給料でなければ、傷病手当金は減額されません。
これら4つの条件をすべて満たして初めて、傷病手当金が支給されます。一つでも満たさない場合は、支給対象外となるため、注意が必要です。
傷病手当金の支給額と支給期間
傷病手当金がいくら、いつまで支給されるのかを理解しておくことは、生活設計のために重要です。
支給額の計算方法は、「1日あたりの支給額=支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額の平均額÷30日×2/3」です。標準報酬月額とは、健康保険料を計算する基礎となる金額で、おおむね給料の月額に対応します。
具体例で計算してみましょう。支給開始日以前12か月間の標準報酬月額の平均が30万円だった場合、1日あたりの支給額は「30万円÷30日×2/3=6,666円」となります。これが1日分の傷病手当金です。
30日間休んだ場合、6,666円×30日=199,980円が支給されることになります。給料の約3分の2が補償される計算です。ただし、実際には標準報酬月額や休んだ日数によって変動します。
被保険者期間が12か月未満の場合は、計算方法が異なります。被保険者期間の各月の標準報酬月額の平均額と、加入している健康保険の全被保険者の標準報酬月額の平均額を比較し、少ない方を使用します。これは、短期間の高給与で高額の傷病手当金を受け取ることを防ぐための措置です。
会社から給料が一部支払われる場合、その金額と傷病手当金を比較します。傷病手当金の方が多い場合は、差額が支給されます。給料の方が多い場合は、傷病手当金は支給されません。
例えば、傷病手当金が1日6,666円、会社から1日4,000円の給料が支払われている場合、差額の2,666円が傷病手当金として支給されます。会社から1日8,000円支払われている場合は、傷病手当金より多いため、傷病手当金は支給されません。
支給期間は、支給開始日から通算して1年6か月です。2022年1月の改正前は「支給開始日から継続して1年6か月」でしたが、改正後は「通算して1年6か月」となりました。
この改正により、例えば病気で6か月休職し、その後復職して3か月働き、再度同じ病気で休職した場合、最初の6か月分を差し引いた1年間分の傷病手当金を受給できます。改正前であれば、最初の休職から1年6か月が経過すると受給できませんでしたが、改正後は復職期間を除いて通算できるため、より柔軟な支給が可能になりました。
ただし、通算1年6か月の起算日は、最初に傷病手当金の支給を受けた日です。その日から数えて1年6か月経過後は、たとえ通算の受給日数が1年6か月に達していなくても、支給は終了します。
退職後の継続給付という仕組みもあります。在職中から傷病手当金を受給していた場合、退職後も一定の条件を満たせば、継続して受給できます。条件は、退職日までに継続して1年以上被保険者であったこと、退職日に傷病手当金を受給している(または受給できる状態である)ことです。
退職後の継続給付の場合も、通算1年6か月まで受給できます。ただし、退職後に他の健康保険に加入した場合や、老齢年金を受給できる年齢に達した場合などは、調整が行われます。
傷病手当金と他の給付との調整
傷病手当金は、他の給付と同時に受け取る場合、調整(減額や支給停止)が行われることがあります。主な調整ルールを理解しておきましょう。
労災保険の休業補償給付を受けている場合、傷病手当金は支給されません。業務上の傷病は労災保険が優先されます。ただし、休業補償給付の額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
雇用保険の失業給付(基本手当)とは併給できません。退職後に傷病手当金を受給している間は、失業給付を受けることはできません。両方の受給資格がある場合は、どちらかを選択することになります。一般的には、傷病手当金の方が受給額が高いことが多いです。
障害厚生年金や障害手当金を受給している場合、傷病手当金は調整されます。年金額が傷病手当金よりも多い場合は、傷病手当金は支給されません。傷病手当金の方が多い場合は、差額が支給されます。
老齢年金(厚生年金や国民年金)を受給している場合も、同様の調整が行われます。退職後の継続給付の場合に特に関連します。年金額と傷病手当金を比較し、多い方が優先されます。
出産手当金と傷病手当金の両方の受給要件を満たす場合、出産手当金が優先されます。出産手当金の支給期間中は、傷病手当金は支給停止となります。ただし、傷病手当金の方が出産手当金よりも多い場合は、その差額が支給されます。
会社から給料が支払われている場合の調整については、前述の通りです。給料の額と傷病手当金を比較し、傷病手当金の方が多ければ差額が支給され、給料の方が多ければ支給されません。
これらの調整ルールは複雑ですが、基本的には「重複して受給できない」「多い方が優先される」という考え方です。不明な点があれば、加入している健康保険の窓口に確認することをおすすめします。
傷病手当金のもらい方、具体的な申請手続き
傷病手当金の受給条件を満たしていても、申請しなければ受給できません。ここでは、具体的な申請手続きの流れと必要書類について詳しく解説します。
申請前の準備と会社への連絡
傷病手当金の申請を円滑に進めるためには、事前の準備と会社への適切な連絡が重要です。
まず、病気やケガで仕事を休むことになったら、すぐに会社に連絡しましょう。電話やメールで、上司や人事担当者に、休む理由、病名(差し支えなければ)、休む期間の見込みを伝えます。会社によっては、診断書の提出を求められる場合があります。
会社の就業規則を確認することも大切です。病気休暇や休職制度がある場合、その利用方法や条件を確認しましょう。有給休暇を使うか、欠勤扱いにするか、休職するかによって、給料の支払いや傷病手当金の受給開始時期が変わります。
傷病手当金の申請を検討していることを、会社の人事担当者に伝えましょう。多くの会社では、傷病手当金の申請をサポートしてくれます。申請書の入手方法、記入方法、提出先などを教えてもらえます。
医師の診断書または意見書が必要です。傷病手当金支給申請書には、医師が記入する欄(療養担当者記入欄)があり、病名、労務不能と認めた期間、治療内容などを記載してもらいます。受診時に、医師に傷病手当金の申請をする旨を伝え、記入を依頼します。
医療機関によっては、記入に数日から1週間程度かかる場合があります。また、文書料(数千円程度)がかかることが一般的です。この文書料は、傷病手当金から支給されるわけではなく、自己負担となります。
待期期間の3日間を確実に確保することも重要です。連続する3日間休むことで、4日目から傷病手当金の支給対象となります。初日だけ休んで翌日出勤すると、待期期間がリセットされてしまうため、注意が必要です。
給料の支払い状況を確認しましょう。有給休暇を使用した期間は給料が支払われるため、傷病手当金は支給されません。欠勤や無給の休職期間が、傷病手当金の支給対象となります。給与明細を保管しておくと、後で確認が必要になった時に便利です。
傷病手当金支給申請書の入手と記入方法
傷病手当金を受給するには、傷病手当金支給申請書を提出する必要があります。申請書の入手方法と記入方法を確認しましょう。
申請書は、加入している健康保険から入手します。協会けんぽの場合は、協会けんぽのウェブサイトからダウンロードできます。健康保険組合の場合は、組合のウェブサイトや、会社の人事担当者から入手できます。会社によっては、申請書を常備している場合もあります。
傷病手当金支給申請書は、通常4ページ構成になっています。1ページ目は被保険者(本人)が記入する欄、2ページ目は事業主(会社)が記入する欄、3~4ページ目は療養担当者(医師)が記入する欄です。
被保険者記入欄には、氏名、生年月日、住所、電話番号、被保険者証の記号・番号などの基本情報を記入します。また、傷病名、発病日または負傷日、傷病の原因(業務外であることを確認)、療養のため休んだ期間、申請期間などを記入します。
振込先口座の情報も記入します。本人名義の金融機関口座の情報(金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義)を正確に記入してください。記入ミスがあると、振込が遅れる原因になります。
事業主記入欄は、会社の人事担当者や総務担当者が記入します。被保険者の出勤状況、給料の支払い状況、休業期間中の給与の有無などを記入します。この欄の記入には、会社の印鑑(社印)が必要です。
療養担当者記入欄は、診察した医師が記入します。傷病名、初診日、療養のため労務不能と認めた期間、治療内容(入院・通院の別)などを記入します。医師の署名または記名押印が必要です。
申請書は、1か月ごとにまとめて申請することが一般的です。例えば、4月1日から4月30日まで休んだ場合、この期間分をまとめて1枚の申請書で申請します。長期間休む場合は、毎月申請書を提出することになります。
記入の際は、黒のボールペンを使用し、丁寧に記入してください。修正液の使用は避け、間違えた場合は二重線で訂正し、訂正印を押します。コピーを取って控えを保管しておくことをおすすめします。
オンライン申請に対応している健康保険もあります。マイナポータルを利用して、電子申請できる場合があります。オンライン申請の場合、郵送の手間が省け、処理が早くなることがあります。
必要書類の準備と提出方法
傷病手当金支給申請書に加えて、場合によっては追加の書類が必要になることがあります。また、提出方法についても確認しましょう。
基本的には、記入済みの傷病手当金支給申請書のみで申請できます。被保険者記入欄、事業主記入欄、療養担当者記入欄のすべてが記入されている状態で提出します。
ただし、以下のような場合には、追加書類が必要になることがあります。
退職後の継続給付を申請する場合は、退職日が確認できる書類(退職証明書、離職票のコピーなど)が必要な場合があります。また、退職前の被保険者期間が1年以上あることを証明する書類を求められることもあります。
交通事故など第三者の行為によって傷病を負った場合は、第三者行為による傷病届を提出する必要があります。これは、後で加害者や加害者の保険会社から損害賠償を受ける可能性があるためです。
労災の可能性がある場合は、業務外であることを証明する書類が必要になることがあります。通勤途中の事故でないことを確認するため、出勤時刻や経路を記載した書類を求められる場合があります。
申請書の提出先は、協会けんぽの場合は、住所地の協会けんぽ支部です。健康保険組合の場合は、加入している健康保険組合です。会社が取りまとめて提出してくれる場合もあるため、人事担当者に確認しましょう。
提出方法は、郵送が一般的です。申請書と必要書類を封筒に入れ、提出先に送付します。簡易書留や特定記録郵便を利用すると、配達の記録が残るため安心です。
会社経由で提出する場合は、会社の人事担当者に申請書を渡します。会社が事業主記入欄を記入した後、健康保険に提出してくれます。この場合、本人が直接郵送する手間が省けます。
オンライン申請の場合は、マイナポータルから電子申請します。医師の証明についても、電子的に取得できるシステムが整備されつつあります。ただし、すべての医療機関が対応しているわけではないため、事前に確認が必要です。
提出期限は、労務不能であった日ごとに、その翌日から2年以内です。例えば、4月1日に休んだ分は、4月2日から2年以内に申請すれば受け付けられます。ただし、早めに申請する方が、早く受給できるため、月ごとにまとめて速やかに申請することをおすすめします。
申請から支給までの流れと期間
申請書を提出してから、実際に傷病手当金が振り込まれるまでの流れと、どのくらいの期間がかかるのかを理解しておきましょう。
申請書を提出すると、健康保険の担当者が内容を審査します。記入内容に不備がないか、受給要件を満たしているか、支給額の計算は正しいかなどをチェックします。
審査の過程で、追加資料の提出を求められる場合があります。例えば、事業主記入欄の給与支払い状況が不明確な場合、給与明細のコピーの提出を求められることがあります。また、傷病の内容によっては、詳しい診断書の提出を求められる場合もあります。
審査が完了し、支給が決定されると、支給決定通知書が郵送されます。この通知書には、支給額、支給対象期間、振込予定日などが記載されています。支給が認められなかった場合は、不支給決定通知書が送られ、理由が説明されます。
支給決定後、指定した口座に傷病手当金が振り込まれます。振込名義は「健康保険」「協会けんぽ」「○○健保組合」などと表示されることが多いです。
申請から支給までの期間は、健康保険や審査状況によって異なりますが、一般的には2週間から1か月程度です。協会けんぽの場合、申請書を受理してから約10営業日で支給決定し、さらに数日で振り込まれることが多いです。
健康保険組合の場合、組合によって処理期間が異なります。月に1回や2回、まとめて審査・支給を行う組合もあり、その場合は1か月以上かかることもあります。
書類に不備がある場合や、追加資料の提出が必要な場合は、さらに時間がかかります。不備の連絡を受けてから追加書類を提出し、再審査を受けるため、1か月以上遅れることもあります。
初回の申請は、待期期間の確認や労務不能の判断など、慎重な審査が行われるため、やや時間がかかることがあります。2回目以降の申請は、スムーズに処理されることが多いです。
支給決定通知書が届かない、振込が予定日を過ぎても確認できないなどの場合は、健康保険の担当窓口に問い合わせましょう。申請書の到着確認、審査状況、振込予定日などを教えてもらえます。
傷病手当金の申請は、毎月継続して行う必要があります。1か月分の申請が承認されても、次の月も休む場合は、再度申請書を提出します。通算1年6か月の支給期間が終了するまで、または職場復帰するまで、毎月申請を続けます。
傷病手当金受給時の注意点とよくある疑問
申請時の注意点と不支給になるケース
今回は傷病手当金のもらい方について基本的な仕組みから申請手続き受給条件注意点まで幅広くお伝えしました。以下に、今回の内容を要約します。
・傷病手当金は健康保険の被保険者が病気やケガで働けない時に生活を保障する制度である
・支給額は給料の約3分の2で支給期間は通算して1年6か月である
・受給には業務外の傷病療養中労務不能連続3日の待期を含む4日以上の休業給料の不支給という4条件が必要である
・国民健康保険には原則として傷病手当金制度がないため自営業者は対象外である
・申請には傷病手当金支給申請書を提出し被保険者事業主療養担当者の各欄を記入する
・医師の記入には文書料がかかり数日から1週間程度の時間が必要な場合がある
・申請から支給まで通常2週間から1か月程度かかる
・有給休暇使用期間は給料が支払われるため傷病手当金は支給されない
・労災保険の休業補償や失業給付とは併給できず調整が行われる
・退職後も一定条件を満たせば継続給付として受給できる
・2022年の法改正により支給期間が通算1年6か月となり復職期間を除いて計算されるようになった
・申請書の記入ミスや必要欄の記入漏れは支給遅延の原因となる
・傷病手当金は非課税で所得税や住民税がかからない
・業務上の傷病は労災保険が優先され傷病手当金は支給されない
・申請期限は労務不能日の翌日から2年以内だが早めの申請が推奨される
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった時の重要なセーフティネットです。本記事で紹介した情報を参考に、受給条件を確認し、適切に申請手続きを行ってください。万が一の時に備えて、制度の概要を理解しておくことが大切です。不明な点があれば、加入している健康保険の窓口に相談しましょう。安心して療養に専念し、一日も早い回復を目指してください。
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